En samordnad vårdplan saknas i över hälften av fallen för patienter som förs över till den öppna psykiatriska tvångsvården.
– De har ofta kortare vårdtid än fyra veckor och får sällan andra insatser än medicinering. Sjuka människor riskerar att inte få sitt behov av hjälp tillfredställt, säger Socialstyrelsens utredare Nina Frohm.

Bestämmelserna om överföring till öppen psykiatrisk tvångsvård fungerar inte som det var tänkt. Detta framgår av Socialstyrelsens uppföljning av det stimulansbidrag på 520 miljoner kronor som kommunerna fick mellan 2007 och 2010 för att utveckla sociala insatser till personer med psykiska funktionsnedsättningar.

– För patienter som vårdas enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT, medicineras ofta symtomen bort i ett akut skede. En samordnad vårdplan hinner inte upprättas, och vid överföring till den öppna tvångsvården anpassas inte insatserna efter den enskildes behov, säger Nina Frohm.

Patienter inom rättspsykiatrin, som tvångsvårdas för att de har begått brott, har i snitt en vårdtid på fem och ett halvt år. Den längre vårdtiden ger bättre förutsättningar att slussa ut dessa patienter till öppen rättspsykiatrisk vård. För den förstnämnda gruppen saknar kommunerna i hälften av fallen kännedom om att patienter överförts till öppen psykiatrisk vårdform. I regel beror detta på att chefsöverläkaren bedömt att patienterna enbart behöver insatser från landstinget med krav på medicinering och regelbunden kontakt med den öppna psykiatriska mottagningen.

– Till sjukdomsbilden hör ofta att man inte anser sig vara sjuk eller behöva medicin, så konsekvensen kan blir allvarlig om det inte upprättas en vårdplan och man själv lämnas med ansvaret för sin egen vård, säger Socialstyrelsens utredare Nina Frohm.

Samverkan och kompetensutveckling ökar

Bristen på samverkan mellan olika aktörer har länge varit ett återkommande problem. En enkätundersökning i Socialstyrelsens uppföljning av stimulansmedlen visar dock att andelen kommuner som sluter avtal med andra aktörer på detta område har ökat från 70 procent 2008 till 76 procent 2010. Resultaten från enkätundersökningen visar också att kommunerna i hög grad har satsat på kompetensutveckling för att utveckla sina arbetsmetoder för att kunna tillgodose enskildas behov på ett professionellt sätt.

Översyn av lagen nödvändig

Socialstyrelsen kommer att uppmärksamma den sittande psykiatrilagsutredningen på de brister i tillämpningen av lagstiftningen som uppföljningen av strimulansmedlen visat, och även återkomma med en skrivelse till regeringen i höst.

– Bestämmelserna om öppen psykiatrisk tvångsvård behöver ses över. I vissa kommuner har den nya vårdformen inte ens tillämpats. Tillgången till öppen psykiatrisk tvångsvård är alltså inte likvärdig i landet utan beroende av var man bor, säger Socialstyrelsens utredare Nina Frohm.

Socialstyrelsen har också funnit skillnader mellan kommuner och landsting när det gäller hur de tolkar bestämmelserna om överföring till öppen psykiatrisk tvångsvård och när det är möjligt att återinta en person. Ur ett jämlikhetsperspektiv är det angeläget att klargöra hur bestämmelserna ska tillämpas och när en person kan återintas, anser Socialstyrelsen.

Den nya vårdformen öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård har sedan den togs i bruk 2008 nått de målgrupper som lagstiftaren avsåg. Men de granskade samordnade vårdplanerna och fastställandet av särskilda villkor utgår inte tillräckligt mycket från patientens individuella behov.

Socialstyrelsen har följt upp den nya vårdformen (prop. 2007/07:70) om öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård genom att analysera samtliga domar från förvaltningsrätterna från 1 september 2008 till och med den 8 april 2010. 389 av dessa har granskats mer ingående för att undersöka hur de nya bestämmelserna tillgodoser patienternas vårdbehov och rättssäkerhet.

- Den nya vårdformen har nått rätt patienter med insatser. Det handlar i första hand om personer som har varit patienter under lång tid, där den frivilliga vården inte har varit tillräcklig för att hindra patienten från att återinsjukna, säger Nina Frohm, utredare på Socialstyrelsen. Men den samordnade vårdplanen utgår inte tillräckligt ofta från patienternas individuella behov

Samordnade vårdplaner måste innehålla vad målet med insatserna är och hur planerna tillsammans med de särskilda villkoren ska möta patienternas egna behov. För att kunna följa upp de samordnade planerna och de särskilda villkoren måste dessa innehålla tydliga och uppföljningsbara mål. Detta saknas i stor utsträckning i de granskade vårdplanerna. Socialstyrelsen drar slutsatsen att huvudmännen bör säkerställa att de samordnade vårdplaneringar innehåller uppföljningsbara mål, att de görs tillsammans med patienten och att vårdplanen utgår från patientens behov.

- Genomgående visar uppföljningen att det är oklart hur de särskilda villkor som anges i domsluten för patienter i öppen rättspsykiatrisk tvångsvård relaterar till patientens behov, fortsätter Nina Frohm. Målet bör vara att de särskilda villkoren på sikt ska öka patienternas möjligheter att ta emot vård frivilligt.

Socialstyrelsen anser därför att regleringen av dessa särskilda villkor bör ses över, exempelvis inom ramen för den sittande Psykiatrilagsutredningen.

Fler patienter inom slutenvården begår självmord inne på avdelningen. Mellan år 2006 och 2007 ökade siffran från sex till nio procent.
- Hälso- och sjukvården måste bli bättre på att kontrollera avdelningarnas säkerhet och se över vårdrutinerna för självmordsbenägna patienter, säger utredaren Helena Silfverhielm.

Varje år begås ungefär 1100 självmord i Sverige, varav cirka 400 lex Maria-anmäls. Enligt lagen är vårdgivare skyldiga att anmäla alla självmord som inträffat under pågående vård eller inom fyra veckor efter vårdkontakt.

Socialstyrelsen har granskat samtliga beslut gällande lex Maria-anmälda självmord som begicks mellan år 2006 och del av 2008. I 62 procent av fallen har Socialstyrelsen funnit brister. De innebär bland annat att patientens depression inte diagnosticerats, att användandet av förebyggande vårdprogram brustit och att det finns ett mörkertal eftersom självmorden inte alltid rapporterats in enligt lex Maria. I 69 procent av de granskade fallen saknades en individuell vårdplan för patienten.

- Inom den psykiatriska tvångsvården måste patienten ha en vårdplan. Samma sak borde gälla även för de som vårdas frivilligt. Vårdplanen är en förutsättning för att ge säker vård åt självmordsbenägna patienter, säger Helena Silfverhielm.

Tidigare självmordsförsök

I flera fall fann Socialstyrelsen att vårdens bedömning av självmordsrisken var otillfredsställande. Riskfaktorer som bör vägas in är till exempel psykisk sjukdom, missbruk, ensamboende, arbetslöshet, tidigare självmordsförsök och självmord hos anhöriga. Enligt vetenskapliga studier har 70-90 procent av dem som tar livet av sig haft kontakt med hälso- och sjukvården inom sex månader före händelsen. I nästan hälften av de granskade fallen hade patienten gjort ett eller flera tidigare självmordsförsök.

Av samtliga granskade självmordsfall var 67 procent män och 33 procent kvinnor. Högst var självmordsbenägenheten i gruppen 41-50 år men även i gruppen 81-90 år ökade självmorden något. De flesta självmorden skedde i maj och den vanligaste metoden var hängning, följt av förgiftning med läkemedel och hopp från höjd.

Ökad kännedom

Av de lex Maria-anmälda självmorden som skedde inom vården behandlades 20 procent av patienterna i slutenvård.

- Genom att fortsätta informera vårdgivarna om deras anmälningsskyldighet kan Socialstyrelsen få bättre kännedom om självmorden, begära internutredningar och ställa krav på åtgärder, säger Helena Silfverhielm.